建立协议医药机构“负面清单”制度，实施“负面清单”管理
星沙时报5月28日讯（记者 罗展）今日，长沙县医疗保障工作会议暨打击欺诈骗保专项行动推进会召开。县委常委、常务副县长杨应龙参加。
图为会议现场。均为罗展 摄
举报最高给予10万元奖励
目前，全县城镇职工基本医疗保险累计3987家单位参保，参保人数20.26万人，基金累计结余26.51亿元，城乡居民基本医疗保险参保人数62.70万人，管理协议医疗机构医院84家，特门药店21家。
5月份开始，全县对协议医药机构开展随机抽查，发现存在问题的医疗机构13家，其中对11家医院查出违规金额10万余元，按协议加倍扣付医保基金共计25.62万元，对个别社区卫生服务中心主要负责人进行约谈。值得肯定的是，以上受查单位均能够高度重视存在的问题和不足，积极配合检查，认真总结违规情况，即时采取措施进行整改，达到了专项行动开展的目的和效果。
今年，县医疗保障局将加强基金监管，确保基金安全，严格落实举报奖励制度，继续开展打击欺诈骗保专项行动，建立协议医药机构“负面清单”制度，实施“负面清单”管理，进一步明确医疗保障违约违法行为的“红线”等。
据悉，今年全县将落实国家医疗保障局、财政部印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知精神，鼓励公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，设立举报奖励资金，按查实欺诈骗保金额比例，对符合条件的举报人最高给予10万元奖励，举报电话为86201298。
24位长沙县医疗保障社会监督员上岗
今年5月份起，长沙县医疗保障局聘请了李军等24位为长沙县医疗保障社会监督员，聘用期1年。旨在加强医疗保障基金监管，进一步完善体系，提升监管质量和效率。
24位监督员有驻县的市人大代表，县人大代表、政协委员，还有部门专业人士和医药专家等。今后，他们将监督全县医保统筹范围的各协议医疗机构、协议药店和门诊单位、参保人员及医疗救助对象的医疗保险基金使用情况，参与医保局组织或自行开展对定点医疗机构和定点药店的明察暗访等工作，收集和反映社会对医疗保障工作的意见和建议。
“我将严格按照医疗保障社会监督员制度等相关要求，认真履职尽责，协助医保部门做好基金监管工作，并发挥好参谋咨询、桥梁纽带、舆论引导作用，把我县医疗保障事业建设成为让党放心、让群众满意的民生工程、民心工程。”监督员李军说。
“在以后的工作中，我将深入基层，积极宣传国家的医疗政策，走进卫生服务站、药店，发挥义务监督员的监督作用。”监督员范先顺说。
杨应龙充分肯定了过去十多年医疗保障工作所取得的成绩。他指出新时代医疗保障工作与人民群众的期盼，还有一定的差距，全县医疗保障改革发展面临不少挑战，他要求全县医疗保障工作要按照高质量发展的要求，提高政治站位，深刻把握医疗保障工作新定位、新要求。要突出工作重点，扎实开展打击欺诈骗保专项行动，加强制度建设，运用智能审核、大数据等手段，扩大检查的覆盖面，严格协议管理，发现一起，查处一起，通报一起。要明确工作要求，采取有力举措，充分释放医保职责整合红利，持续增强医保制度的公平性和可持续性，全力推动医疗保障事业稳步发展。
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实施“负面清单”管理
协议医药机构有下述清单所列情形之一的，一律解除服务协议，并且三年内不得申请医保服务协议签订；出现清单所列情形之一的协议医药机构列入长沙县医疗保障“黑名单”，并向负责社会诚信体系建设单位备案，对其从业等方面实施联合惩戒。
（一）协议医疗机构“负面清单”
1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
2.为非协议医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；
3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
5.拒绝、阻挠或不配合监督检查工作的；
6.其他造成严重后果或重大影响的违约、违法行为。
（二）协议零售药店“负面清单”
1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；
2.为非协议零售药店或其他机构提供费用结算的；
3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；
4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
6.拒绝、阻挠或不配合监督检查工作的；
7.其他造成严重后果或重大影响的违约、违法行为。
聘请社会监督员
一、社会监督员职责
（一）监督本县医保统筹范围的各协议医疗机构、协议药店和门诊单位、参保人员及医疗救助对象的医疗保险基金使用情况；
（二）参与医保局组织或自行开展对定点医疗机构和定点药店的明察暗访等工作；
（三）收集和反映社会对医疗保障工作的意见和建议；
（四）受邀听取医疗保障行政部门、经办机构关于医疗保障基金收支、管理情况的报告。
长沙县医疗保障社会监督员名单
李军 男 市人大代表
彭勇 男 市人大代表
周卫东 女 市、县政协委员
周燕飞 女 市党代表
赵磊 男 县人大代表
张军 男 县人大代表
王果 女 县人大代表
陈金禄 男 县人大代表
王希宁 男 县政协委员
霍洁波 男 县政协委员
范先顺 女 县人大代表
熊艳红 女 县政协委员
汤堪赞 男 县政协委员
詹杰明 男 部门专业人士
曹中华 男 部门专业人士
任朝晖 男 医药专家
伍发杰 男 医药专家
李继前 男 医药专家
彭武 男 医药专家
刘佳林 男 医药专家
申巧云 女 医药专家
陈科 男 医药专家
姚浩 男 医药专家
毛文静 女 医药专家
建立举报奖励制度
一、举报对象：公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。
二、欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:
(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：
1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;
2. 为参保人员提供虚假发票的;
3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
6. 挂名住院的;
7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：
1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为
1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;
2. 违反规定支付医疗保障费用的;
3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
三、举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:
(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;
(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;
(三)举报人选择愿意得到举报奖励。
四、举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。
统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元,举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。
欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。
