医防融合“深” 健康守护“稳”

星沙时报12月5日讯（记者 张梓峰 通讯员 何艳 柳艺）“收缩压135mmHg，舒张压86mmHg，身高156cm，体重66Kg，血压控制满意，身体超重，需要继续监测血压、减轻体重和注意饮食控制。”“您咳嗽是降压药物引起的，需要调整方案。”12月5日，长沙县北山镇中心卫生院慢病科医生陈瑀正在为北山村的高血压患者进行慢病随访管理。

从“重治轻防”到“防治兼顾”，从“各自为阵”到“医防融合”，近年来，为加快实现防、治、管紧密服务链条，实现以治病为中心向以健康为中心的转变，长沙县卫健系统不断改进工作理念，转变工作思路，改进工作方法，促使基层医疗卫生机构不断优化服务模式、整合队伍、规范服务流程、优化系统……实现基本医疗与基本公共卫生多方位融合的服务新模式。

慢病管理有小组

我的健康我做主

近年来，长沙县以“两病”（高血压、糖尿病）管理为突破口，在全县各镇（街道）共建立122个慢病自我管理小组，由全科医生、专科护士、卫生室人员和慢性病患者共同组成，前期对患者情况分别进行综合评估，课堂上给予用药、饮食、心理、运动等指导，教会患者自测血糖、血压，小组开展活动采用互动交流方式，让患者各抒己见，分享自己的有效经验，从而让更多的慢病患者增强自我管理能力，提高慢病患者的依从性。

“这样的活动开展得非常有意义，我们所有的组员都乐在其中，既掌握了知识，又锻炼了身体，还丰富了生活。”来自福临镇双起村的孙爹爹满脸笑容地说。孙爹爹是福临镇双起村慢病自我管理小组中的一员，近日在福临镇中心卫生院的统一组织下来到树湘广场参加了自我管理小组的活动。

当天上午9时，双起村慢病自我管理小组的组员们和福临镇中心卫生院公卫科的医护人员悉数到达活动现场。沐浴着冬日的暖阳，伴随着一曲高山流水般的古筝曲，医院慢病专干曹佳豪带领大家开始锻炼八段锦，医护人员前排，组员们后排，大家随乐而动，热情满满。

健康自我管理小组活动达到了减压和快乐的效果，进一步夯实了小组建设的内涵，呈现了组员们相互扶持，相互督促，一起走好“健康路”的和谐场面。福临镇中心卫生院的相关负责人表示，医院将继续秉持“我为群众办实事”的初心，进一步丰富自我管理小组活动的内容，扩大自我管理小组活动开展的范围，为慢性病患者提供自我管理的有效技术，获得更多的健康益处。

家庭医生“赋能”

慢病管理更有成效

“深呼吸，吸气……呼气……”近日，北山镇中心卫生院家庭医生团队在北山镇蒿塘社区及北山村开展慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预工作，为辖区35岁-75岁居民提供慢性阻塞性肺疾病健康筛查、呼吸健康评估、肺功能检查等。

在开展肺功能检查前，受检者先完成问卷调查并且签署知情同意书，家庭医生陈瑀一边观察检测设备上的显示数据，一边指导居民按要求正确呼吸，确保检测数据准确。

此外，家庭医生还针对居民关心的慢阻肺相关问题进行了耐心细致的解答，并对慢阻肺高危因素的人群做了健康指导，同时，通过向群众宣传慢阻肺的危害及早诊早治知识，动员群众参与筛查，提高健康素养，强化群众对筛查的理性认识和主动参与意识，为慢阻肺高危人群筛查活动营造良好的社会氛围。

陈瑀是北山镇中心卫生院公卫科主任，也是一名家庭医生，在诊疗中，陈瑀发现部分慢病患者虽然签约了家庭医生，但对慢病的管理并不上心，呈现慢病管理中医生单向管理现象。

家住北山村的罗大哥发现高血压一年多了，前段时间家庭医生发现罗大哥未按时服药，上门了解情况，他说自己年轻，不服药也没有不舒服，就把降压药停了。如何才能更好地激发罗大哥和家属了解、关注慢病？陈瑀在签约家庭医生服务中“赋能”患者与家属。

“每次家庭医生上门家访随诊，我们都对患者与家属持续‘赋能’，罗大哥认识到慢病管理的重要性，家属也一起参与到慢病管理中，比如妻子可以监督罗大哥按时用药，自己可以制定家庭食谱，限盐限糖饮食。”陈瑀表示，在赋能过程中营造家庭支持性氛围，从“孤独的病人”变成“全家一起与疾病战斗”，提高慢病管理的积极性与持续性。

“慢病自我管理是推动医防融合的润滑剂，是提高群众满意度、生活幸福感、逐步实现‘大健康’的重要基石。”北山镇中心卫生院相关负责人表示，医院全体职工会始终坚持一切以人民健康为中心，全心全意为人民健康服务。

医防融合，既是慢病防控的新标准，也是对基层卫生健康工作的新要求。下一步，长沙县卫健系统将继续推进医防融合力度，以慢性病健康管理为抓手，以家庭医生签约服务为载体，不断探索建立“四高共管，六病同防”的慢性病综合防治模式，让群众享受到更优质的基本医疗和基本公共卫生服务。